Inleiding
Eerder dit jaar heeft de Autoriteit Consument & Markt (ACM) haar consultatiedocument gepubliceerd over haar voorgenomen beleid dat toeziet op het bevorderen van ‘de juiste zorg op de juiste plek’ (JZOJP). Deze zienswijze van de ACM heeft betekenis van hoe er samen gewerkt kan worden binnen de zorg.
Onder JZOJP wordt verstaan het maatschappelijke en politiek-bestuurlijke streven om (duurdere) zorg te voorkomen, zorg dichter mij mensen thuis te brengen en zorg te vervangen door bijvoorbeeld e-health.[1] JZOJP houdt in het verplaatsen van zorg.
Het verplaatsen van zorg vereist afspraken tussen zorgaanbieders, maar ook met zorgverzekeraars. Onderlinge afspraken tussen marktpartijen worden kritisch bekeken, omdat deze de vrije mededinging kunnen beïnvloeden of beperken. Soms zijn onderlinge afspraken verboden en zwaar gesanctioneerd. Er bestaat daarom behoefte aan duidelijkheid wat wel en niet mag qua afspraken of samenwerkingen die nodig zijn om zorg te verplaatsen. Met haar consultatiedocument wil de ACM die duidelijkheid geven.
Het consultatiedocument van de ACM richt zich op de cure-sector – denk aan ziekenhuizen in de tweede lijn die zorg willen verschuiven naar aanbieders in de eerste lijn[2] – maar zal een reflexwerking hebben op de care sector wanneer er afspraken worden gemaakt over bijvoorbeeld het anders inrichten van het zorglandschap.
Voorgenomen beleid ACM
De ACM begrijpt dat het maatschappelijke belang bij het verplaatsen van zorg (JZOJP). De ACM wil marktpartijen hiervoor ruimte geven. Bij het verplaatsen van zorg ziet de ACM ook risico’s voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg als gevolg van het beperken van de concurrentie tussen zorgaanbieders en/of zorgverzekeraars. Hierdoor zouden nadelige gevolgen ontstaan voor patiënten en verzekerden.
Indien afspraken van partijen over verplaatsing van zorg voldoen aan de navolgende vijf cumulatieve voorwaarden, acht de ACM het aannemelijk dat de verplaatsing van zorg gericht is op het realiseren van kwalitatief betere, beter toegankelijke en kostenefficiëntere zorg voor patiënten en verzekerden.
De vijf cumulatieve voorwaarden van de ACM zijn:
- afspraken tot verplaatsing van zorg zijn gebaseerd op een gedeeld en openbaar regiobeeld;
- afspraken tot verplaatsing van zorg en de daarmee nagestreefde concrete doelstellingen zijn onderbouwd;
- bij het komen tot een afspraak voor verplaatsing van zorg is sprake van volwaardige betrokkenheid van zorgaanbieders, zorginkopers en patiëntenorganisaties;
- de gemaakte afspraken zien niet op het beperken, verhinderen of anderszins bemoeilijken van toetreding en/of uitbreiding van activiteiten;
- de afspraken tot verplaatsing van zorg, de nagestreefde doelstellingen alsmede de wijze waarop deze meetbaar en (achteraf) toetsbaar zijn, zijn transparant en openbaar.
Het voldoen aan deze vijf cumulatieve voorwaarden geeft geen garantie dat de afspraken niet strijdig zijn met de Mededingingswet. De ACM zal – bij een constructieve houding van betrokken partijen – geen boete opleggen indien die afspraak tóch strijdig blijkt te zijn met de Mededingingswet.
Kanttekeningen
JZOJP: is een samenwerking maakbaar
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben een grote uitdaging om via samenwerking (afspraken) de zorgsector anders in te richten. Het succesvol samenwerken omvat meer dan het maken en nakomen van afspraken. De ACM gaat alleen maar over de mededingingsregels. Maar onderschat de betekenis van dit consultatiedocument niet. Wat zorgpartijen ook afspreken of willen afspreken, als deze afspraken niet passen binnen de regels van geoorloofde mededinging dan is het verboden. Dit consultatiedocument is daarom belangrijk voor het onderzoeken of een samenwerking ‘gemaakt kan worden’.
Eerste voorwaarde
Het verplaatsen van zorg zal meestal betekenen een structurele wijziging van het zorgaanbod. Partijen lopen dan het risico om verboden marktverdelingsafspraken te maken. De ACM wil partijen ruimte bieden maar ‘verwacht van partijen dat een afspraak voor het verplaatsen van zorg voortvloeit uit een door relevante stakeholders gedeeld en openbaar gemaakt regiobeeld om de zorg beter te organiseren’. Dit is de eerste voorwaarde waaraan moet zijn voldaan.
Maatschappelijk gezien is dit een begrijpelijk standpunt van de ACM. Maar is deze ook praktisch uitvoerbaar? Het betekent namelijk dat er een gedeeld beeld moet ontstaan van de sociale en gezondheidssituatie in een regio, gemeente of wijk. Zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten moeten samen met zorgaanbieders, professionals, patiënten en hun omgeving zorgen voor een gedeeld beeld. De ACM onderschat de moeilijkheidsgraad van het creëren van een dergelijk gedeeld beeld dat de steun heeft van alle stakeholders.[3]
Tweede en vijfde voorwaarde
De tweede voorwaarde – er moet sprake zijn van concrete doelstellingen – vereist dat de redenen van het verplaatsten van zorg goed moeten zijn onderbouwd. De vijfde voorwaarde vereist dat de doelen openbaar zijn. Maar vooral ook dat de na te streven doelen meetbaar en achteraf toetsbaar zijn door de betrokken partijen zelf en relevante stakeholders (waaronder patiëntenorganisaties). Hierdoor worden niet alleen (extra) administratieve eisen gesteld, waaronder (meer) toetsbare controle, maar ook het vooraf vastleggen van bestuurlijke succesfactoren. Vooral dit laatste kan bestuurders schuw maken.
Onduidelijk is wat er dient te gebeuren wanneer achteraf blijkt dat de (bestuurlijke) doelen niet zijn of kunnen worden gerealiseerd. Draaien partijen de verplaatsing van zorg dan terug, omdat er niet langer sprake kan zijn geoorloofde mededinging?
Derde voorwaarde
De derde voorwaarde vereist de volwaardige deelnamen van patiëntenorganisaties bij het maken van afspraken. Maar wanneer is sprake van volwaardige deelname? Volgens de toelichting houdt dit niet in dat patiëntenorganisatie een veto hebben op het maken van afspraken. Vereist is dat duidelijk wordt vastgelegd wat de inbreng is geweest van patiënten en hoe rekening is gehouden met de belangenafweging. Dit alles moet goed zijn onderbouwd. Het enkel goedkeuren door patiëntenorganisaties van uiteindelijke afspraken is onvoldoende omdat dan geen sprake kan zijn van een inhoudelijke inbreng. Het is ook onvoldoende om alleen cliëntenraden te betrekken. Het gaat om patiëntenorganisaties die een bredere kijk hebben op het patiëntbelang.
Vierde voorwaarde
Afspraken over het verplaatsen van zorg mogen het toetreden van nieuwe zorgaanbieders niet verhinderen of bemoeilijken. Dit is de vierde voorwaarde. Ditzelfde geldt voor het uitbreiden of aanpassen van het bestaande zorgaanbod van reeds actieve zorgaanbieders. Dit verbod lijkt haaks te staan op het realiseren van de doelen van alle stakeholders bij het verplaatsen van zorg. Namelijk dat sommige marktpartijen of op sommige plaatsen bepaalde vormen van zorg niet meer wordt aangeboden. Hoe dit te rijmen valt met het openlaten van de mogelijkheid voor nieuwe toetreders is een raadsel. Ook van belang is de eis dat afspraken over gecontracteerd volume, noodzakelijk om op- en afbouw van zorg te kunnen realiseren, beperkt zijn tot drie jaar.
Slot
Ik vraag me af in hoeverre de praktijk gebaat zal zijn met dit beleid van de ACM. De juiste zorg op de juiste plaats is een belangrijk maatschappelijk thema. JZOJP wordt ingezet op de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden in de toekomst. De zienswijze van de ACM stelt hoge eisen. Er moet sprake zijn van een gedeeld beeld over de nut en noodzaak van het verplaatsen van zorg waarbij alle stakeholders inhoudelijk zijn betrokken. Indirect worden hoge eisen gesteld aan het vermogen van de stakeholders om te kunnen samenwerken om het verplaatsen van de zorg meetbaar te realiseren.
Dat de ACM zich comfortabel voelt wanneer het verplaatsen van zorg volledig transparant gebeurt, gedragen wordt door alle stakeholders, geen beperkingen oplegt aan nieuwe zorgaanbieders en dat de doelstellingen concreet en meetbaar zijn, mag duidelijk zijn. Maar we leven niet in een perfecte wereld. Zoals de Amerikanen zeggen: you have to crack a few eggs to make an omelet.
Ik verwacht de definitieve versie van het ACM beleid eind dit jaar.
Henry
Goverde
[1]. Voor meer informatie zie www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl
[2]. Een ander voorbeeld is twee zorgverzekeraars die met elkaar afspreken om zorg niet langer in te kopen in de tweede lijn, maar uitsluitend in de eerste lijn.
[3]. Het creëren van een gedeeld beeld is complex. Denk aan het uitwisselen van bedrijfsgevoelige informatie, wat niet altijd is toegestaan. De ACM keurt niet goed het uitwisselen van kostprijzen en tarieven.